장기요양등급이 안 나왔어요, 다시 신청할 수 있나요?

결론부터 말하면 등급이 안 나왔거나 생각보다 낮게 나왔다고 끝난 것이 아닙니다. 국민건강보험공단의 처분에 이의가 있으면 결과를 안 날부터 90일 안에 이의신청(심사청구)을 할 수 있고, 시간이 지나 건강 상태가 바뀌었다면 언제든 새로 신청하는 것도 가능합니다.

등급은 어떤 기준으로 나오나

국민건강보험공단 공식 안내에 따르면 장기요양 등급은 신체기능·인지기능·행동변화·간호처치·재활의 5개 영역, 65개 항목을 조사한 점수로 정해집니다. 1등급은 95점 이상, 2등급은 75~94점, 3등급은 60~74점, 4등급은 51~59점이며, 5등급(치매환자, 45~50점)과 인지지원등급(치매환자, 45점 미만)은 점수가 더 낮아도 치매 진단이 있으면 받을 수 있는 등급입니다. 신청하면 공단 직원이 집을 방문해 90개 항목으로 된 인정조사표로 조사하고, 의사소견서와 함께 등급판정위원회 심의를 거쳐 최종 등급이 나옵니다. 점수가 애매한 경계선에 있으면 당일 상태나 보호자 설명이 부족했던 것만으로도 한 등급 차이가 날 수 있습니다.

등급이 '안 나왔다'는 두 가지 경우

하나는 신청은 했는데 45점에도 못 미쳐 '등급 외' 판정을 받은 경우이고, 다른 하나는 기대했던 등급보다 낮은 등급(예: 3등급을 기대했는데 4등급)이 나온 경우입니다. 두 경우 모두 공단의 '처분'으로 보기 때문에, 다음에 설명하는 이의신청 절차를 그대로 쓸 수 있습니다. 치매가 있는데 신체 기능 점수만으로는 낮게 나오는 경우가 흔하므로, 치매 진단 기록이 있다면 반드시 의사소견서나 진단서에 명시되도록 챙기는 것이 중요합니다.

이의신청(심사청구), 어떻게 하나

노인장기요양보험법 제55조에 따라 등급판정 등 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있습니다. 법 조문은 "처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 경과하면 이를 제기하지 못한다"고 정하고 있습니다. 즉 통지를 받은 날로부터 90일, 늦어도 처분일로부터 180일 안에는 신청해야 합니다. 가까운 공단 지사에 방문하거나 우편으로 심사청구서를 내면 되고, 추가 방문조사 없이 기존 자료와 새로 제출한 진단서·진료기록 등을 다시 검토해 결정합니다. 심사청구 결과에도 만족하지 못하면 보건복지부 장기요양재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다.

굳이 이의신청 말고 재신청도 가능한가

네, 가능합니다. 특히 판정 이후 건강 상태가 눈에 띄게 나빠졌거나 치매 진단이 새로 나온 경우라면, 이의신청 기한을 넘겼더라도 처음부터 다시 장기요양인정을 신청하면 됩니다. 어느 쪽이든 서류만으로는 실제 상태가 전달되기 어려우니, 방문조사 준비를 다시 꼼꼼히 해 두는 것이 재신청의 결과를 가르는 경우가 많습니다.

등급을 다시 받을 때 보호자가 챙기면 좋은 것

방문조사는 짧은 시간 동안 어르신의 상태를 평가하기 때문에, 그날 유난히 괜찮아 보이거나 낯선 사람 앞에서 긴장해 평소와 다르게 행동하면 실제보다 좋게(또는 나쁘게) 비칠 수 있습니다. 보호자가 평소 모습을 메모해 두거나, 복용 중인 약과 병원 진료 기록, 치매 진단서 같은 자료를 미리 준비해 조사원에게 함께 전달하는 것이 점수 차이를 줄이는 데 도움이 됩니다. 특히 혼자서는 괜찮아 보여도 실제로는 매번 도움이 필요한 항목(화장실, 식사 준비, 약 챙기기 등)이 있다면 구체적인 사례로 설명하는 것이 서류상 점수보다 훨씬 설득력이 있습니다. 조사원이 다녀간 날짜와 그날 어르신이 어떤 상태였는지를 간단히 적어 두면, 나중에 이의신청을 할 때 '그날은 유난히 상태가 좋았다'는 점을 설명하는 데도 도움이 됩니다.

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